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Applicant Information Name  FORMTEXT       Department  FORMTEXT      Office Location  FORMTEXT       Office Telephone  FORMTEXT       E-Mail Address  FORMTEXT        Authorized Use (check all that apply) §157.63  Diagnostic Nuclear Medicine, Nuclear Cardiology  FORMCHECKBOX  Uptake, Dilution and Excretion  FORMCHECKBOX  Imaging and Localization  bone scans, heart scans, liver scans, etc. Attach Form: T&E, Medical AU, Unsealed, No Written Directive §157.64 – Unsealed Therapy, includes I-131, Sr-89/Sm-153, Y-90 Therasphere  FORMCHECKBOX  Unsealed Therapy, general  FORMCHECKBOX  I-131 < 33 mCi  FORMCHECKBOX  I-131 > 33 mCi  FORMCHECKBOX  Parenteral Unsealed Therapy (Sr-89, Sm-153)  FORMCHECKBOX  Y-90 microsphere (attach manufacturer proctor training certificate) Attach Form: T&E, Medical AU, Unsealed Therapy §157.65 – Manual Brachytherapy  FORMCHECKBOX  Manual Brachytherapy, includes Cs-137, Ir-192 LDR, I-125 permanent implants  FORMCHECKBOX  Sr-90 Opthalmic Attach Form: T&E, Medical AU, Manual Brachytherapy §157.66 – Sealed Sources for Diagnosis  FORMCHECKBOX  Sealed Sources for Diagnosis, includes Gd-153, I-125 bone densitometry Contact the RSO for information regarding this application. §157.67 – HDR, Cobalt Teletherapy, Gamma Stereotactic Radiosurgery  FORMCHECKBOX  HDR  FORMCHECKBOX  Gamma Stereotactic Radiosurgery„�ÄÆÈÔÖêìîøúüþêÙȽ¯¡½¡È�{�c{L{�>h̦CJOJQJ^JaJ,jhT h̦CJU^JaJmHnHu/�j�±hT h̦CJOJQJU^JaJ)jhT h̦CJOJQJU^JaJ hT h̦CJOJQJ^JaJhT heWé5�OJQJ^JhT h-NQ5�OJQJ^JhT 5�OJQJ^J hT h-NQCJOJQJ^JaJ hT hMóCJOJQJ^JaJ)jhT hT CJOJQJU^JaJ„ÆÈüþ  ˆ  Œ Ž º ¼ Æ î ð  . ÷ïïïïïêêêêâââêÙêÐÐÐÐÐ $IfgdeWé Ægd̦ & FgdT gd̦$a$gd-NQ$a$gd­èþ Œ Ž º Æ È Ü Þ à ê ì     * , 0 P íßο®™®�™j™®™®R™j™®A hT hRErCJOJQJ^JaJ/�j…²hT h̦CJOJQJU^JaJ,jhT h̦CJU^JaJmHnHu/�j²hT h̦CJOJQJU^JaJ)jhT h̦CJOJQJU^JaJ hT h̦CJOJQJ^JaJhT h̦CJOJQJ^J hT hT CJOJQJ^JaJhT CJOJQJ^JaJ#hT hT 5�CJOJQJ^JaJ. 0 P x z œ Ä Æ �„„„„„„ $IfgdeWéqkdù²$$If–lÖÖ0°`'°°Ö0ÿÿÿÿÿÿöööÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö laölP R f h j t v œ ž ² ´ ¶ À  æ è ü þ    6 d 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d4‘4’4“4”4¢4£4¤4Ä4Ø4Ú4Û4é4ê4ë45555565íÛʵÊ�µÊ�ʵÊwµÊiXÛG hT hV-{CJOJQJ^JaJ hT h­èCJOJQJ^JaJhŽRCJOJQJ^JaJ/�jÞ»hT h-J¨CJOJQJU^JaJh™½CJOJQJ^JaJ/�jh»hT h-J¨CJOJQJU^JaJ)jhT hlC{CJOJQJU^JaJ hT hlC{CJOJQJ^JaJ#h­èhV-{5�CJOJQJ^JaJ#h­èhlC{5�CJOJQJ^JaJ5565d5e5�5ž5Ÿ5 566/606263656668696;6<6\6~66ØØØØØÓÓÎÎÎÓÌÌÌÌÌÌÌÌÄÄÌ$a$gd­ègd}j•gd™c\&$d%d&d'dNÆÿOÆÿPÆÿQÆÿgd­è6575E5F5G5e5f5t5u5v5ž5Ÿ5 566/606163646667696:6<6êÙÁêÙêÙ©êÙ˜‡ucuRJFJFJFJFh½>½jh½>½U hT h}j•CJOJQJ^JaJ#hT h—=5�CJOJQJ^JaJ#hT h}j•5�CJOJQJ^JaJ hT hT CJOJQJ^JaJ hT h)~CJOJQJ^JaJ/�jʼhT h-J¨CJOJQJU^JaJ/�jT¼hT hV-{CJOJQJU^JaJ hT hV-{CJOJQJ^JaJ)jhT hV-{CJOJQJU^JaJ<6\6a6b6h6i6j6k6o6p6z6{6|6}6~66€6�6òáÌầÌáÌầÌá£ŸŽ hT h}j•CJOJQJ^JaJh½>½h›/%h™½CJOJQJ^JaJmHnHu#jh›/CJOJQJU^JaJ)jh­èh›/CJOJQJU^JaJ h­èh›/CJOJQJ^JaJh›/CJOJQJ^JaJ6€6�6ýøgd™c\21�h:p-NQ°Ð/ °à=!°8"°8#�8$�8%°°Ð°Ð �Ð�±Dd@ Âèèðp² ð C ðLAÁ4ÿColor F&MC Generic 2-inchð€RðÙ°߃¼;&Mmwåï›m|Ûÿµ°Dú Fð­°߃¼;&Mmwåï›m|ÛÿÿØÿá †ExifMM*bj(1r2†‡iœÈ,,Adobe Photoshop 7.02006:02:08 10:22:52 ÿÿ X “(& XHHÿØÿàJFIFHHÿí 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